Kadında Kısırlık Nedenleri

Kadında Kısırlık Nedir?

Kısırlık bir yıl süre ile herhangi bir korunma yöntemi uygulamadan ve düzenli cinsel ilişkide bulunulmasına rağmen gebeliğin gerçekleşememesi durumudur. Kadının yaşı 35 yaş üzerinde ise bu süre 6 aydır.

Kadında Kısırlık Neden Olur?

Kadına ait problemler çocuk sahibi olamamanın yaklaşık % 40-45’inden sorumludur;

• Yumurtlama bozuklukları,
• Tüplerin hasarlı ve tıkalı olması,
• Endometriozis,
• Rahim ağzına ait problemler,
• Rahimde doğuştan var olan anormaliler, rahimin veya vajenin olmaması,
• Rahimdeki miyomlar, rahim açılmaları, rahim anomalikleri, rahim dışı tümörler,
• Alerjik nedenler,
• Pelvik enfeksiyonlar,
• Hormonal bozukluklar-prolaktin hormonu yüksekliği, erkeklik hormonu fazlalığı,
• Tiroid hastalıkları,
• Bazı genetik hastalıklar,
• Fazla kilolu olmak,
• Polikistik over sendromu-PCOS,
• Radyoterapi, kemoterapi gibi önceden görülen kanser tedavileri,
• Yumurtlalık reservinin azalması,
• Erken menopoz.

Kadında Kısırlık Belirtileri Nelerdir?

• Adet düzensizlikleri,
• Adet görmeme,
• Adet kanamasının fazla veya az oluşu,
• Adet dışı kanamalar,
• Sırt ağrısı, pelvik ağrı veya kramplar,
• Sancılı adet görme.

Bazen kadın kısırlığı bir hormon sorunu ile ilgilidir. Bu durumda şu şikayetler olabilir;

• Sivilceler,
• Cinsel dürtü ve arzudaki değişiklikler,
• Üst dudak, memeler veya çenede kıllanma,
• Saç dökülmesi veya saç seyrelmesi,
• Kilo alımı.

Kısırlığa yol açabilecek diğer rahatsızlık belirtileri şunlardır;

• Emzirme ile ilgisi olmayan meme uçlarından süt beyazı akıntı,
• Cinsel ilişki sırasında ağrı,
• Kadınlarda başka birçok şey kısırlık ile ilgili olabilir ve farklı şikayetler ortaya çıkabilir.

Kadınlarda Kısırlık Nasıl Anlaşılır?

Çocuk isteği ile başvuran çiftlerde kadında kısırlığa ait sebepler anlaşılması için:

• Kadının kaç yaşında olduğu,
• Çocuk isteme süresi ve önceki değerlendirmelerin ve tedavilerin sonuçları,
• Adet döngüsü (adetin düzenli olması, yumurtlama ağrısı, memede hassasiyet, adet ortası lekelenme yumurtlamanın olduğunu düşündürürken, ağrılı adet eşlik ediyorsa endometriyozisi akla getirebilir),
• Tıbbi, cerrahi ve jinekolojik hikaye (cinsel geçişli hastalık, Pelvik enflamatuar hastalık öyküsü, anormal pap smearın tedavisi, geçirilmiş karın cerrahisi). En azından sistemler gözden geçirilirken hastalar tiroid hastalıkları, memeden süt gelme, kıllanma, pelvik veya alt karın ağrısı, adet sancısı ve cinsel ilişkide ağrı açısından sorgulanmalıdır,
• Gebelik hikayeleri (gebelik, doğum, gebelik sonuçları ve ilişkili komplikasyonlar),
• Cinsel hikaye (ilişki sıklığı, cinsel işlev bozuklukları),
• Aile hikayesi (ailede kısır birey olup olmadığı, ailede erken menopoz öyküsü, doğum kusurları, genetik bozukluklar, mental gerilik),
• Yaşam tarzı (iş, egzersiz, stres faktörleri, kilo değişiklikleri, sigara ve alkol kullanımı) sorgulanır.
• Kilo ve vücut kitle indeksi: Artmış vücut kitle indeksi azalmış doğurganlıkla ile birlikte iken, karın çevresi obezitesi insülin rezistansı ile ilişkilidir.
• İkincil seks karakterlerinin gelişimi, vücut tipi: hipogonadotropik hipogonadizmde ikincil seks karakterleri gelişimi yetersizken, Turner sendromunda kısa boy, yele boyun görülür.
• Tiroid bezi hastalıkları (Tiroid bezinde nodül, hassasiyet, bezin boyutu),memelerden süt gelmesi, kıllanma, sivilceler bir endokrin bozukluğu düşündürürken böbrek üstü bezi hastalıkları, polikistik over sendromu, prolaktin yüksekliği, hiper-hipotroidi açısından değerlendirme gerektirir.
• Muayenede hassasiyet kronik pelvik ağrı ve endometriyozis açısından anlamlıdır.
• Vajinal ve rahim ağzının yapısal anomalileri, akıntılar, rahim ve tüplere ait doğuştan anomaliler, enfeksiyon ve rahim ağzı faktörü açısından değerlendirme gerektirir.
• Muayenede rahimin anormal boyutu, yapısının düzensizliği, hareketli olmaması rahime ait anomaliler, endometriozis ve pelviste yapışıklıklar açısından anlamlı olabilir.

Kadınlarda kısırlık nedenlerini araştırmak için hangi testler yapılır?

Yumurtlamanın Değerlendirilmesi

Serum progesteron ölçümü: Serum progesteron düzeyleri yumurtlamadan 7-8 gün sonra en yüksek düzeye ulaşmaktadır. 28 gün süren bir adet döngüsünde gün serum progesteron düzeyinin > 3 ng/mL olması yumurtlama olduğunu destekler ancak luteal dönemin kalitesi konusunda bizi aydınlatmaz. Normal bir adet döneminde > 10 ng/mL den yüksek 21. Gün progesteron düzeyleri normal ve sağlıklı bir yumurtlamaya işaret eder.

İdrarda yumurtlama testleri: Evde idrar LH test kitleri ile yumurtlama takibi yapılabilir ve yumurtlama zamanı hakkında bilgi edinebilir. Genelde adet döneminin 10. günü başlanarak akşam saatlerinde çok fazla yoğun veya çok sulu olmayan idrarda bakılır. Renk değişikliği tespit edildikten 24-48 saat sonra yumurtlama beklenmektedir. Ancak ev testlerinin % 5-10 yanlış pozitif ve negatif sonuç verme oranı vardır.

Seri ultrasonografi ile yumurtlamanın takibi: Oldukça güvenilir olmasına rağmen maliyeti yüksek ve diğer testlere göre daha zahmetlidir.

Tüplerin Değerlendirilmesi

Histerosalpingografi (HSG): Türkçe tanımı ilaçlı rahim ve tüp filmi rahim ağzı kanalının, rahim içinin ve fallop tüplerinin yapısal ve işlevsel özelliklerini incelemede yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Rahim iç boşluğuna verilen özel bir sıvı olan kontrast maddenin tüplerden geçişi ve tüp uçlarından çıkışı sonrası karın boşluğuna dağılımı tüpler hakkında bilgi verirken aynı zamanda rahim iç duvarının doğumsal anomalilerini ve patolojilerini (polip, myom, rahim iç duvarı yapışıklıkları) tanımlar. Adetin bitimini takiben 1-2 gün içinde yapılması gerekir. HSG % 65-85 oranında doğru bilgi verir. Tüp etrafındaki yapışıklıklar ve endometriozis hakkında bilgi vermez. 2 yıldan eski olan rahim filimlerini tekrarlamak gerekir. HSG nin tedavi rolü de olabilir. Mukus tıkaçlarla kapanan tüpler HSG çekim sırasında kontrast madde verilirken basınçla açılabilir. Anormal HSG bulgusu histeroskopi, laparoskopi gibi bir ileri tetkiki gerektirir.

HSG uygulanması öncesinde tam bir jinekolojik değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmede pelvik enfeksiyon bulguları saptanması durumunda enfeksiyon tedavi edilene kadar işlem ertelenir. Enfeksiyon varken uygulanan bir HSG hastalığın yayılmasına neden olabilmektedir. HSG genellikle dayanılacak kadar az ağrı veren bir işlemdir ve bu nedenle genellikle genel anestezi altında uygulanmaz.

Klamidya Ig G Antikorları: Tüplerde hasarın varlığı hakkında bilgi veren ağrısız, pahalı olmayan, kolay bir testtir. Son yıllarda yapılan bir çok çalışmada, Klamidya enfeksiyonlarının pelvik enflamatuar hastalık olmaksızın da tüplerde hasara yol açarak kısırlığa neden olduğunugöstermiştir. Dünyada önde gelen kısırlık kılavuzlarında (RCOG guideline) HSG veya rahime yapılacak herhangi bir girişimsel işlemden önce tüm kadınlara klamidya antikoru bakılması önerilmektedir.

Rahim İç Duvarlarının Değerlendirilmesi

Histerosonografi: Ultrason eşliğinde rahim iç duvarına serum fizyolojik verilerek yapılan tetkik ile polip, rahim iç duvarında miyom, rahim iç duvarında yapışıklıklar, rahim yapısında doğumsal bozukluklar tanıları koyulabilir.

Histeroskopi: Rahim içinin ve tüplerin rahim içindeki ağızlarının optik kamera vasıta ile incelenmesi işlemidir. Tanısal bir yöntem olduğu gibi aynı zamanda cerrahi tedavi amacıyla da kullanılır. Görüntü almayı sağlayan özel bir kamera ile rahim ağzından girilir. Görüntü histeroskopi işlem esnasında monitöre yansıtılır. Histeroskop ucundaki uygun aletler ile cerrahi işlem de yapılabilmektedir. Histeroskopi ameliyathane ortamında genel altında gerçekleştirilmektedir. Histeroskopi bitiminde hasta aynı gün içinde taburcu olup evine dönebilmektedir.

Laparoskopi: Kısırlığın değerlendirilmesinde laparoskopinin rolü tartışmalıdır. Pahalı ve ameliyat gerektiren bir tetkiktir. Endometriyozisden şüphelenildiğinde (ağrılı adet, pelvik ağrı, cinsel ilişkide derinde ağrı),pelvik yapışıklıklar ve tüplerde hastalık hikayesi varlığında (pelvik ağrı hikayesi, komplike apandisit, pelvik enfeksiyon, pelvik cerrahi, geçirilmiş dış gebelik),anormal fizik muayene bulguları veya HSG nin normal olmadığı durumlarda laparoskopi yapılabilir. Açıklanamayan veya erkek nedenli kısırlık tanısı alan hastalarda tedavi planını değiştirmediğinden laparoskopiye gerek olmadığı görüşü hakimdir.

Karyotip Analizi: Erken menopoz (40 yaş altı) tanısı alan kadınlara, ciddi sperm bozukluğu tespit edilen erkeklere, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan çiftlere karyotip analizi (kromozom testi-genetik test) önerilmektedir.

Daha az kullanılan Testler

Poskoital Test: Rahim ağzındaki mukustaki adet döngüsündeki değişikliklerin spermle olan ilişkisini tanımlar. Beklenen yumurtlamadan hemen önce ilişkiden 2-12 saat sonra yapılmalıdır. Çocuk isteği ile başvuran çiftlerin araştırılmasında rutinde önerilen bir test değildir. Kanıtlanmış tanısal değeri yoktur.

Endometriyal Biyopsi: Adet döngüsünde yumurtlama olup olmadığı ve luteal faz defekti hakkında bilgi verir. Beklenen adetten 2-3 gün önce yapılır. Pahalı, invaziv, embryonun rahime yerleşmesi için rahim iç duvarı hakkında bilgi vermeyen, yumurtlamanın değerlendirilmesi için gereksiz bir testtir.

Bazal Vücut Isısı: ;Progesteronun vucüt ısısını artırıcı etkisinden faydanılarak yumurtlamanın değerlendirilmesinde kullanılan basit bir testtir. Tüm adet döngüsü boyunca sabah her hangi bir aktivite yapmadan vücut ısısı ölçülerek not edilir. Vucüt sıcaklığının artışı, LH eğrisi ile paralel syreder, LH eğrisinden iki gün önce yükselmeye başlar. Yumurtlama hakkında yol gösterici olmasına rağmen zor, birçok faktörden etkilenebilen bir testtir.

İlaçlar veya cerrahi yöntemler gebe kalmanızı sağlayabilir veya daha karmaşık teknikler gerekebilir. Bu tedavilere kadının ve erkeğin problemine göre karar verilir, bunlar yumurtlama tedavisi, aşılama tedavisi, cerrahi tedaviler, tüp bebek tedavisi veya preimplantasyon genetic tanı (PGT) tedavileri olabilir.

Kadınlarda Kısırlık Tedavisi Yöntemleri

Yumurtlama Tedavileri

Yumurtlama bozuklukları nedeniyle kısır olan kadınların tedavisinde yumurtlamayı düzenleyen veya uyaran ilaçlar kullanılır. Yumurtlama ilaçları yumurtlamayı uyaran doğal hormonlar olan- Folikül uyarıcı hormon (FSH) ve Lüteinize edici hormon (LH) gibi etki gösterirler. Bu ilaçlar yumurtlaması olan kadınlarda da daha iyi bir yumurta veya daha fazla sayıda yumurta elde etmek için kullanılırlar.

Klomifen sitrat: Ağızdan alınan bu ilaç, hipofiz bezinin FSH ve LH hormonu salgılamasına neden olarak yumurtlamayı uyarır. Genellikle PCOS'u olmayan 39 yaşından genç kadınlar için ilk basamak tedavidir.

Gonadotropinler: Bu enjekte edilen ilaçlar birden fazla yumurta üretmesi için yumurtalıkları uyarır. Gonadotropin ilaçları insan menopozal gonadotropin (hMG) ve FSH içerirler.

Bir diğer gonadotropin ise, insan koryonik gonadotropini olan hCG yumurtaları olgunlaştırmak ve yumurtlama zamanında çatlamayı tetiklemek için kullanılır. Gonadotropin kullanımı ile çoğul gebelik ve erken doğum riski daha yüksektir.

Metformin: Genellikle PCOS olan kadınlarda insülin direnci kısırlık nedeni ise kullanılır. Metformin insülin direncini azaltarak yumurtlama olasılığını artırmaya yardımcı olur.

Letrozol: Letrozol aromataz inhibitörleri olarak bilinen bir ilaç sınıfına aittir ve klomifene benzer şekilde çalışır. Letrozol genellikle PCOS'lu 39 yaşından genç kadınlarda kullanılır.

Bromokriptin: Bir dopamin agonisti olan bromokriptin yumurtlama sorunun hipofiz bezi tarafından aşırı prolaktin (hiperprolaktinemi) üretiminden kaynaklandığı durumlarda kullanılır.

Cerrahi Tedaviler

Birkaç cerrahi prosedür, sorunları düzeltebilir veya kadın doğurganlığını iyileştirebilir. Bununla birlikte, diğer tedavilerin başarısı nedeniyle bu günlerde doğurganlık için cerrahi tedaviler nadirdir. İçerirler:

Laparoskopik veya histeroskopik cerrahi: Rahimde doğuştan var olan anatomik bozuklukları düzeltmek, endometriyal polipleri ve rahim boşluğunu deforme eden bazı miyomları çıkarmak veya pelvik veya rahim yapışıklıklarını gidermek amacı ile laparoskopik veya histeroskopik cerrahi yapılır.

Tüp ameliyatları: Fallop tüpleri tıkalıysa veya içleri sıvı ile dolu ise (hidrosalpinks) laparoskopik cerrahi gerekebilir. Tüp bebek ile gebelik oranları genellikle daha iyi olduğu için bu ameliyat nadir yapılsa da hidrosalpinks varlığında tüplerin alınması veya rahme yakın kısımdan tüplerin bağlanması tüp bebek ile gebelik şansını artırabilir.

Aşılama Tedavisi

Aşılama tedavisi, kısırlık problemi olan çiftlerde sık kullanılan bir yöntemdir. Yumurtlamanın olduğu gün hareketliliği yüksek olan spermler ince bir kateter aracılığı ile rahim içine yerleştirilir. Bu şekilde laboratuvarda sperm yıkama yöntemi ile hazırlanan spermler yumurtaların mümkün olduğunca yakınına verilmiş olur.

Aşılama kadının kendi yumurtlamasının olduğu doğal yumurtama zamanında veya ilaçlarla sağlanan yumurtlama zamanında yapılır. Aşılama tedavisi ağrısız bir yöntemdir ve hastaneye yatış gerektirmez. Tüp bebek yöntemine göre daha kolay ve ucuz, daha fizyolojik ve daha az zahmetlidir, gebelik elde edilene kadar 3-4 kere tekrarlanabilir.

Tüp Bebek Tedavisi

Tüp bebek tedavisi, olgun yumurtaların alınarak laboratuarda sperm ile döllenmesi ve ardından embriyoların rahime aktarılmasını içeren bir süreçtir. Tüp bebek en etkili yardımcı üreme teknolojisidir. Tüp bebek tedavisi birkaç hafta sürer ve günlük hormon enjeksiyonları gerektirir.

Kısır kadın gebe kalabilir mi?

Kadında kısırlık nedenlerini teşhis etmek zor olabilir. Kısırlık nedenine bağlı olarak birçok tedaviler uygulanabilir. Ancak bu sırada bir çok kısır çift tedavi görmeden de çocuk sahibi olabilir. Çiftlerin yaklaşık yüzde 95'i tedavi sürecinde ilk iki yıl başarılı bir şekilde hamile kalıyor.

Erken menopoza bağlı hiç yumurta kalmamış ise, rahim doğuştan yoksa veya sonradan cerrahi olarak alınmış ise kadının gebe kalması mümkün değildir.